小儿抗生素合理使用的原则
1.要严格掌握适应证,全面考虑临床诊断、病原学诊断、抗生素的抗菌作用及患儿的全面情况。
2.使用抗生素需要保证足够的剂量和用药疗程及准确的给药方法,以求快速控制症状,以免细菌产生耐药性或疾病复发。
3.病毒性感染和不明原因的发热,不宜使用抗生素。
4.按照抗生素的临床药动学性质确定给药方案,对抑菌性抗生素要在体液中保持一定浓度,以维持其作用。对繁殖期杀菌剂则需快速进入人体内,在短时间内形成高浓度,以发挥杀菌作用。给药途径亦需酌情而定,对新生儿、危重患儿宜静脉给药,肠道感染则宜口服在肠道内易吸收的抗生素。
5.抗生素联合应用:临床上对大部分细菌感染仅用一种抗生素治疗多可获得预期疗效,一般不必加用其他抗生素。抗生素联合应用的指征①病原未明的严重感染; ②单一抗生素不能控制的严重感染或严重混合感染; ③为避免长期应用抗生素而产生耐药性菌株; ④用以减少药物的毒副反应。必需考虑抗生素的体内过程。
小儿不宜使用的抗生素
1.氨基糖苷类抗生素,都有轻重不等的耳毒性和肾毒性,尤其是耳毒性,可引起永久性耳聋。
2.氯霉素,早产儿和新生儿禁用,儿童慎用。因为此药易引起早产儿和新生儿循环系统衰竭,被称为“灰婴综合征”。还可抑制骨髓造血,导致儿童发生不可逆再生障碍性贫血。
3.磺胺类药物,早产儿和新生儿应慎用。因此类药物能引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等。
4.喹诺酮类, 12岁以下的儿童禁用, 18岁以前慎用, 12岁以前人体骨骼的骨骺软骨细胞不断增殖、肥大、钙化,使儿童不断长高。而此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化,不仅影响儿童生长,还易引起负重骨关节组织的损伤。
5.第一代头孢菌素,儿童不可大剂量使用,因此类药物肾毒性较大,可引起小儿血尿、肾组织坏死。
细菌耐药性
细菌耐药性是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力,一种生物学反应。细菌本身存在着固有耐药性,或通过自身突变和基因交换而产生耐药。
1.固有耐药存在的生物基础有 (1) 缺乏抗生素的作用位点; (2) 缺乏抗生素的转运机制; (3) 具有耐药基因; (4) 具有天然屏障使抗生素不能达到靶位。
2.获得性耐药途径包括自身突变和基因交换 基因突变发生在核苷酸序列变化引起药物靶位蛋白质序列改变或耐药因子大量扩增而导致耐药性产生;耐药基因转移可以整合到染色体、质粒、转座子和整合子上, 并随这些遗传物质传递和转移。
抗生素滥用
1.不熟悉细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药的动向,不能根据细菌对抗生素敏感度变迁来选择抗生素:例如肺炎克雷白菌对氨苄西林耐药是细菌固有的耐药性。
2.不太了解抗生素发展动态,不能很好掌握新老各类抗生素作用特点和同类抗生素中不同品种之间的差别,因而选择抗生素进行抗感染治疗时,往往针对性不强。
3.未能很好掌握感染疾患发生发展规律,未能根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制定合理的个体化治疗方案。
4.某些常规处理方法存在的问题,例如人为地规定一线药和二线药,不论何种感染先用便宜的常用药,病情加重再逐渐升级治疗的做法是有问题的。
5.选择抗菌药物的品种原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验结果来确定。
6.不能忽视特殊人群的合理用药,针对不同的患者须选用不同的抗菌药物,对于特殊人群尤其如此。
不合理使用抗生素的后果
1. 延误疾病治疗,用药不对症,给药剂量不足,疗程偏短,合并使用药理作用相互拮抗的药物等不合理用药,直接影响到药物治疗的有效性,轻者降低疗效,重者加重病情,延误最佳治
疗时机,或导致治疗失败。
2.加重患者负担,造成资源浪费,盲目地应用高档抗菌药物,采用不必要的长疗程,极大地加重了患者的经济负担。
3.抗生素的不合理应用,耐药菌会不断增加,细菌耐药性问题就越来越严重,新一代有效抗生素诞生前,现有的抗生素被产生耐药性而不能使用,将会给人类带来的灾难。
4.不良反应增加,甚至产生药源性疾病,某些抗菌药物不合理应用可引发人体出现变态反应,若处理不当或不及时,将危及患者的健康和生命。
抗生素的合理使用及注意事项
抗生素药物是临床上常用药物， 正确使用这类药物可使患者得到及时、合理、有效的治疗， 同时可减少药物不良反应的发生。根据抗生素药学特点， 从选药、给药和联合用药方面提出合理使用及注意事项， 从而有效地防止抗生素药物的滥用。
1 药物的选择
1.1 明确诊断
在抗生素使用前， 首先应明确该病是否有细菌感染， 否则不应使用抗生素药物。有些上呼吸道感染是由病毒所致，应用抗生素药物是无效的， 不但会延误病情， 还可能引起药物的不良反应。在临床上非细菌感染及非感染性发热用抗生素治疗的现象并不少见。明确诊断是最重要的， 是哪种细菌致病一定要明确，有条件时一定要做细菌培养， 针对细菌合理选用抗生素。
1.2 明确致病菌
同一种细菌可引起多种疾病， 如葡萄球菌引起的支气管炎、心内膜炎、脑膜炎等。而一种疾病也可由不同细菌引起， 如感染性心内膜炎可由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、草绿色链球菌和肺炎链球菌等引起。因此， 选用抗葡萄球菌的药物， 如青霉素可用于多种疾病的治疗。
1.3 掌握药物的不良反应
在选择合适抗菌谱药物的同时， 应了解该药物不良反应的情况， 应将用药的安全性放在首位。尽管有些药物疗效较好， 但其不良反应比较严重。如老年人、肝功能不全者应慎用或选用对肾、肝毒性小的药物治疗， 如喹诺酮类药物不宜给老年人及儿童使用， 癫痫患者慎用（因可诱发癫痫）， 孕妇禁用有胎毒性的药物。
2 用药时间
抗生素药物在应用过程中， 疗程要足， 药量应根据体重掌握准确， 但又不要长期过量的使用。如脑膜炎球菌感染给予大剂量的青霉素1 周即可， 肺炎球菌型脑膜炎疗程需要10～14 天， 下呼吸道感染用药应为2 周， 当症状未完全消失者， 还应改为口服几天。对感染性疾病， 当抗菌药物使用3 天不见效时， 应考虑更换其他药物， 并及时查找原因。
3 抗生素后效应
抗菌药物后效应（PAE）系指细菌与抗生素短暂接触， 当药物浓度下降到低抑菌浓度（MIC）或消除后， 细菌的生长仍受到持续抑制的效应。PAE 的提出较大程度地完善了药效动力学的评价指标，全面反映了药物、细菌和宿主三者的关系， 许多抗生素的抗菌活性与药物的高峰浓度密切相关， 有明显的浓度依赖性，体内抗生素浓度不必始终保持在有效血药浓度之上。此认识改变了人们长期以来认为抗菌药物必须达到最低抑菌浓度（MIC）或最低杀菌浓度（MBC）时才有良好抗菌效果的传统观察。氨基苷类抗生素为浓度依赖性PAE 药物， 1 日单次给药， 可较1 日多次给药有更大的Cmax/ MIC 比值， 产生较大的PAE， 肾毒性减少。其最佳杀菌活性取决于药物的初始浓度， 疗效与血药浓度的峰值相关， 耳、肾毒性与持续较高的谷浓度相关。每日1 次给药可使血药峰浓度明显升高， 谷浓度显著下降。最大杀菌活性取决于高的初始浓度。这样有一个高而长的清洗期， 所产生的PAE 可防止细菌再生长， 由于谷浓度降低， 氨基苷类药物毒性减少。此外， 氨基苷类药物的杀菌效应， 以细菌快速分裂时接触药物为最佳， 这也支持了较长给药间隔，据此设计了氨基苷类给药方案为每日1次。庆大霉素（GN） 等氨基糖苷类抗生素研究结果表明， 氨基糖苷类抗生素的有效性决定于用药剂量，而不是用药次数。抗菌药物后效应的研究， 对合理使用这类药物提供了科学依据， 可以利用这一特点来延长给药间隔，减少给药次数， 减少不良反应。
4 二重感染
主要是长期大量使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用易诱发二重感染。因为老年人免疫力低下， 长期使用激素易诱发二重感染， 一般在用药后3 周发病率为3%。二重感染的病原菌主要有真菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和肺炎杆菌等， 易引起临床尿路感染、肺部感染和消化道感染等， 这些感染菌对抗生素耐药。为避免二重感染，故抗菌药不能长期使用， 尤其是广谱抗菌素。
5 联合用药
有些患者多种病共存， 尤其是严重感染、混合感染以及为了防止细菌产生耐药， 采用联合使用抗生素的方案， 应采用药敏试验评价联合用药的合理性。目前则采用联合的PAE 法来评价， 两药联合， PAE 值是两药之和再延长1 h 为协同作用， 相近为相加， 比单用较大值还小为拮抗， 故宜首选PAE 具协同或相加性作用的两药联合， 如β-内酰胺类与氨基苷类合用于肠球菌。合理使用抗菌药物， 必须因病施治，掌握特征， 权衡利弊， 对症下药， 即明确或了解机体被感染了什么病原体， 相应地应该选择哪一种抗菌药物， 如此才能降低因用药而引起对机体的损害， 降低因用药而引起的经济损失， 保障患者用药的安全、有效和经济。