江苏省药理学会 朱余兵 万盟
随着医药卫生改革的深人，医院药学的发展方向已经由传统的药品供应型向“以病人为中心”的临床药学服务模式转变，传统的调剂职责已经不适合未来的药学服务，药师越来越被强调具有足够的专业性，能够与临床医生形成治疗团队，成为安全、合理、有效的药物使用的保障。因此，对于药学人才的需求也发生了根本的变化。能够参与临床药物治疗方案设计与实施、协助临床医师合理用药，开展药学信息咨询和服务的专业型临床药师是未来医院药师的发展方向。现阶段临床药学专业本科或研究生的实习质量仍存在一些问题，虽然很多高校临床药学五年制或是研究生培养阶段均保持了一年以上的实习时间，但是多种因素影响实习的成效，学生的实际岗位工作能力及专业综合素质与预期有一定差距。
1、 目前存在的问题
1.1 课程设置不合理
目前，高校在临床药学专业的课程设置上，依旧沿用传统的药学教学模式，临床相关课程占比较少，学生参加实习后，没有医学相关背景，短期无法适应医院的工作模式。同时，医院药学部在学生进入医院后的培训也没有及时跟上，并没有建立系统的临床药学专业的实习教材，仍参照学校编写的实习大纲，以传统的药学实习模式显然与临床药学的发展不相适应，也不利于新的医院药学工作模式下临床药学专业学生药学服务能力的培养，致使实习工作难以达到令人满意的效果。
1.2 实习学生缺乏责任心
一部分学生在主观上认为实习就是应付学校的规定，思想上滞留在“实习”阶段，并没有以一个未来药学工作者的责任来要求自己。也有一部分学生本身对医院临床药学实习兴趣不大，进取心得不到满足以及价值感的缺失，使得很多实习生从开始有些好奇慢慢转变为敷衍的心态。同时，药学部实习期间总是重实践操作，轻思想理论学习。学生的医德教育往往被忽视，医德教育是职业道德的重要组成部分，将医德教育融入学生实习过程中，让实习生认识到药学服务是一项要求“零差错”的工作，与临床服务同等重要，且需要更强的责任心。在实际工作中，医护人员的医德修养和职业素养在医疗结局中起到关键作用，这也是提高患者满意度的重要环节。
1.3 忽视考核
临床药学实习的目标是培养学生的临床实践能力与药学基本能力。教学计划的制订是一个长期的过程，需要不断的加以完善和更新，成效如何还有待教学实践的不断检验，因此制订与教学计划相配套的教学评价体系和考核标准是非常必要的。目前，临床药学专业的考核形式上较简单，往往仍旧采用学校印制的全校统一的实习实践表，无法体现临床药学专业特点。可通过组织理论考试、实践考核、要求学生定期总结与实习反馈等形式来建立有效的评价指标，进而建立完善的教学评价体系。考核要有侧重，要具有临床药学专业特点。
1.4 临床思维培养不足
目前临床药学专业学生的医院实习阶段在临床的时间明显不足，按照临床药师的基本要求，需满足80%的时间工作在临床科室中。因此临床医学与治疗学知识、交流沟通能力、临床实践技能三个方面的实习安排往往流于表面。临床医师、药师共同带教模式也没有广泛推行，学生无法对疾病有直观而深入的认识，也无法学习临床医师分析疾病的逆向思维以及综合判断能力。临床中需要掌握的聆听和肢体语言的技巧，与针对不同人群的沟通方式等重要的临床药学需要具备的能力，都没有保证足够的时间去实践。当然，实习期间可以通过加强实习生审核医嘱、点评处方、监测不良反应、药学监护、书写药学文书、参与病例讨论等方式，加强临床思维的培训。
1.5 优秀带教人才缺乏
一方面，医院内药学部门从事教学工作的人员大量时间用在本职的日常工作中，教学仅仅是工作中的一部分，教育教学内容和方法、设计教学方案、掌握运用教育学心理学知识的能力、语言表达能力、管理学生的能力，运用现代教育技术的能力等教师应该具备的基本实践能力均存在不足。另一方面，由于临床药学的特殊性，要求学生具备扎实的药学专业知识和临床相关知识，具有临床思维能力，良好的医患沟通能力，较高的外语水平和查阅文献的能力等。这些能力在学校学习的时间段内，学校教师仅按照大纲进行基本教学任务，无法也没有适宜的环境去培养以上临床药学人员应该具备的素质。当学生开始实习实践时，显然短期内无法适应。
2 、新时期临床药学专业实习基地改革与建议
2.1 三段式培养模式建立
临床药学是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。目前，临床用药情况复杂，不合理用药和药物滥用现象层出不穷，解决这一问题的主要出路就是临床药学人员参与临床治疗方案制定和实施过程，有效提高临床用药的有效性、合理性和经济性。考虑到临床药学实习生大多处于即将本科或研究生毕业的阶段，有着毕业生和实习生的双重身份，经历着从学生到工作者角色转变的关键时期，此时有效的引导和教育显得尤为重要。这就要求新时期下培养模式必须要发生改变，探索建立三段式培养，让临床药学实习生充分了解临床药学专业，做好职业准备。以一年期实习生为例，分为以下三个阶段培养：
2.1.1 初期轮岗培养
轮转培养可以让学生在短时间内较为全面了解医院药学部的工作流程，使得学生对专业的理解从理论的书面知识上升为初步的感性认知。通过接触活跃在一线的临床工作者及病患人群形成临床药学专业是一门以病人为中心，服务于临床的综合学科概念。刚刚通过实习进入社会的学生们在轮转过程中可以发掘自身的兴趣和潜能所在，找到适合自身发展的方向。
表1 临床药学轮岗实习内容
| 实习部门 | 实习安排 | 实习时间 |
| 调剂部门 | 了解常用药品的通用名称、药理作用、用法用量及注意事项，熟悉说明书。了解药品调剂流程、处方审核及药品效期管理 | 4周 |
| 静脉输液配置中心 | 了解不同静脉配制药物的审核、配制。了解药物配伍禁忌及不合理用药分析 | 4周 |
| 供应部门 | 了解药品采购供应管理流程。了解药品的贮存养护及特殊药品的管理 | 4周 |
| 临床药学 | 了解抗菌药物管理工作、不良反应监测报告工作、处方点评等。 | 4周 |
| 实验室 | 了解实验室基本仪器使用，了解基本动物实验、细胞分子实验流程。 | 4周 |
| 质量控制部门 | 配合质量控制员工作，了解科室质控工作流程。 | 4周 |
2.1.2 中期通科临床药师制
实习生跟随临床药师在完成通科学习后，在审核处方、用药医嘱以及抗感染药物临床应用和慢病药物治疗管理等方面都将具备基本药学服务能力。掌握常用抗感染药物临床应用专业知识与技能；了解指定学习病种的临床基本诊疗过程与初步知识；具有独立完成处方及医嘱用药审核的能力；为患者提供用药指导的能力，能够参与常见慢性病药物治疗管理等。由药学部临床药师带教老师完成带教工作，实践大纲在卫计委通科临床药师的培养计划上进行修改，模式如下
表2 通科临床药师制实习内容
| 临床相关科室实习 | 实习安排 | 实习时间 |
| 临床微生物科 | 了解常用的细菌学检查方法。熟悉微生物分类及正常菌群与微生态平衡的基本概念。正确认识与解释临床微生物检查结果。 | 2周 |
| 呼吸内科或感染疾病科（含重症监护病房） | 熟悉社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）、肺脓肿、急性上呼吸道感染和急性气管－支气管炎四种疾病中两个病种的病原菌特点、临床表现、与抗感染药物合理应用。了解重症监护病房病原菌特点与抗感染药物合理应用。 | 10周 |
| 外科 | 学习《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握手术预防使用抗菌药物监测与评价方法。 | 5周 |
此外，还需要在常见慢性疾病中选择1种作为指定学习病种，熟悉指定学习病种的临床表现、治疗原则及治疗指南。常见慢病包括：
（1）高血压
（2）糖尿病
（3）慢性阻塞性肺疾病
（4）支气管哮喘
（5）癫痫
（6）慢性肾脏病（3-5期）
（7）高脂血症
（8）慢性乙型肝炎
（9）甲状腺疾病
2.1.3 后期专业方向实践
在通科临床药学学习结束后，根据实习生个人特点与兴趣，分为两个大的方向实习，一是进入实验室，继续实践与临床相关的科研工作。另一方向是开展专科临床药师实践，在完成通科学习、了解药学基础知识及具备一定临床经验的基础上，实习生需进一步熟悉某专科的诊疗内容及实践方法，掌握该临床专科药物的理论知识、发展动态和应用实践。可以运用临床药学的工作方法为该专科医师及患者提供药物应用咨询、宣传等药学服务，从而保证患者用药的安全、有效、合理和经济。由对应的专科临床药师带教完成实习指导工作。
表3 专业方向实习内容
| 实习安排 | 实习内容 | 实习时间 | |
| 二选一实习 | 实验室 | 了解HPLC、HPLC-MS的操作方法，熟悉基本动物实验操作技能，熟悉细胞与分子实验基本要求，能够独立操作。具备文献搜索、综述能力。 | 9周 |
| 临床专科 | 了解专科常用药品的药理学知识，熟悉专科常见疾病的诊断和药物医疗过程，具有参与专科临床药物治疗方案的讨论能力，能够发现潜在或实际的用药问题的能力，具有良好的医患沟通能力。 | 9周 | |
2.2 建立学校医院培养联合体
医院药学的不断发展，对带教老师的业务素质和教学水平提出了更高的要求，为解决带教工作中可能出现的新情况和新问题，故可以建立学校-医院联合体系，可增进学校教师与实习带教老师的交流。可喜的是，目前越来越多的开设临床药学专业的高校与教学医院开展合作，其结果也使得学生在临床实践中不断获得进步，合作方式如下：2.2 建立学校医院培养联合体
2.2.1 实践前课程与实习大纲的调整
实习基地与高校可以充分交流，在临床药学低年级的课程设置上提出更贴合临床的观点，双方探讨后，综合考虑多家教学医院的建议改进课程设置。带教老师应承担临床药学学科课程的授课任务，向学生讲授临床药学工作的新动态，还可提前讲授实习教程的理论知识。同时，实习基地药学部组织带教小组深入学校了解临床药学本科和研究生的专业知识和专业体系等实际情况；实习前组织小部分学生参观医院，和带教小组交流实习意愿，提高学生实习的主动性与能动性。此外，学校也可定期组织药动学、统计学等专业老师去实习基地为带教老师授课，提高实习基地老师的专业水平，提升医院药师参与科研的热情，实现真正的院校合作，共同进步。
2.2.2 评价与考核体系的优化
实习基地借鉴卫生部临床药师培训考核方案，制定临床药学专业实习生考核细则。高校根据新的考核细则，印制具有临床药学特点的实习手册。主要考核药学基本知识、临床医学相关内容、法律法规、处方病案分析、药历、血药浓度监测等内容。按照三阶段培养模式，学生每完成一个阶段实习内容，指导教师应进行考核并填写手册，学生也可对指导教师给予评分。考核内容要细化，内容要具体。其中理论培训不得少于100学时；临床实践培训不少于880学时；考试也是必须的，包括床边考核、案例考核、日常工作考核等。通过规范化实习考核，使学生更积极投入临床药学实习，也督促了指导教师的带教工作。只有科学的量化考核才能更准确客观地评价学生的实习情况，提高实习带教的质量。
2.2.3 建立教师-药师共享平台
构建平台，充分让学生、药师、教师三方交流、沟通。这样有利于学生未来适应临床、适应今后转化医学、精准医疗的研究方式。通过学生在临床实践中发现需解决的问题，与医师、护士、带教老师的交流，把问题转化成课题，再借助高校科研平台，在学校进行研究后，用数据和证据回答临床问题，满足临床需求。以具体案例为基础，探索解决方法，使科学研究的实用性更强。同时，作为一名合格的临床药学工作人员，也需要临床思维与科研思维的共同成长。平台的建立可使学生学习临床医师分析疾病的思维以及综合判断能力；交流沟通能力；聆听和肢体语言的技巧等临床思维的同时，开展科研构想，学习科学研究的方法，提高实践操作能力，培养团队合作精神，使其未来开展精准医疗和转化医学科研时能快速进入状态。
综上所述，临床药学科学合理的实习之路还有很长要走，发展也将是长期的过程，只有在实践中不断发现问题和解决问题，才能推动医院临床药学的发展，最终与国际接轨，提高服务质量，使患者受益。